每經(jīng)記者 陳星    每經(jīng)編輯 董興生    

多年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和死亡率居高不下。相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2022年，我國(guó)肺癌新發(fā)病例106.06萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的22.0%；肺癌死亡病例73.33萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

肺癌死亡率之所以這么高，與肺癌容易進(jìn)展、復(fù)發(fā)、耐藥等原因有關(guān)。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任劉丹在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者專訪時(shí)表示，肺癌新發(fā)病例數(shù)居高不下，與近年來(lái)肺結(jié)節(jié)和肺癌篩查率的上升密切相關(guān)。另外，縱向來(lái)看，肺癌的死亡病例數(shù)呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。

她還表示，肺結(jié)節(jié)篩查率的提升在一定程度上滋長(zhǎng)了過(guò)度外科干預(yù)的問(wèn)題。她提到，在醫(yī)療篩查中，肺結(jié)節(jié)大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的肺結(jié)節(jié)患者中，真正的肺癌患者實(shí)際上只有1%到4%。

肺癌防治應(yīng)“關(guān)口前移”

即使在所有惡性腫瘤中，肺癌都是令人聞之色變的一種。在全球，肺癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，并在我國(guó)男、女惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位中均位居第一。2022年，我國(guó)肺癌新發(fā)病例106.06萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤的22.0%；死亡73.33萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤死亡的28.5%。

劉丹表示，從肺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)來(lái)看，肺癌診療仍然存在相當(dāng)大的挑戰(zhàn)，新發(fā)病例數(shù)居高不下。

長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域始終致力于借助篩查手段實(shí)現(xiàn)肺癌的早診早治，以此降低肺癌相關(guān)死亡率。在劉丹看來(lái)，肺癌早診早治的推動(dòng)已經(jīng)取得了一定成效。但在關(guān)口前移的肺癌成因預(yù)防方面，還有相當(dāng)多的工作可以做。

所謂關(guān)口前移，是指對(duì)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素加以控制，在風(fēng)險(xiǎn)形成前就對(duì)其加以遏制。目前，肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)相當(dāng)清晰——80%~90%的肺癌與吸煙有關(guān)；大氣污染、職業(yè)暴露也是肺癌的主要誘因；慢性肺部疾病史、遺傳因素在部分肺癌發(fā)病中起作用。此外，營(yíng)養(yǎng)因素、心理問(wèn)題、肥胖問(wèn)題等均會(huì)對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。

以美國(guó)調(diào)控肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)踐為例，《臨床醫(yī)師癌癥雜志》（CA）發(fā)布的最新報(bào)告顯示，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）的科學(xué)家統(tǒng)計(jì)了1970年至2022年間美國(guó)的死亡數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)控?zé)熣叩氖┬斜苊饬顺^(guò)385萬(wàn)例肺癌死亡，由此減少的死亡人數(shù)占了癌癥死亡下降總數(shù)的51.4%。發(fā)病人數(shù)方面，過(guò)去10年，美國(guó)男性肺癌發(fā)病率每年下降3%，女性肺癌發(fā)病率每年下降1.4%。這些數(shù)據(jù)表明，控?zé)煂?duì)降低肺癌新發(fā)率和死亡率具有顯著效果。

劉丹提到，以煙草控制為例，加強(qiáng)青少年煙草管理、公共場(chǎng)合禁煙等舉措均可以調(diào)節(jié)肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。而這只是從公共衛(wèi)生角度控制肺癌發(fā)病率的其中一條路徑，職業(yè)防護(hù)及環(huán)境污染治理措施等均應(yīng)納入綜合防控的考量之內(nèi)。

肺結(jié)節(jié)人群中的肺癌比例只有1%~4%

低劑量螺旋CT的普及、肺結(jié)節(jié)篩查意識(shí)的提升、肺部健康問(wèn)題的認(rèn)知程度加深，卻在一定程度上滋長(zhǎng)了過(guò)度外科干預(yù)的問(wèn)題。

一方面，肺結(jié)節(jié)是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的重要信號(hào)，但一些過(guò)度擔(dān)心和醫(yī)療干預(yù)卻帶來(lái)了不恰當(dāng)?shù)闹委熖幹?。劉丹提到，在醫(yī)療篩查中，肺結(jié)節(jié)大概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的結(jié)節(jié)患者中，真正的肺癌患者實(shí)際上只有1%到4%。

為了在提高肺癌早篩率的同時(shí)解決低劑量螺旋CT檢查和診療意見(jiàn)的精確度問(wèn)題，在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸共病研究院院長(zhǎng)李為民教授帶領(lǐng)下，四川大學(xué)華西醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)基于帶有遠(yuǎn)程人工智能輔助診斷功能的移動(dòng)CT設(shè)備，啟動(dòng)了一項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療賦能的肺癌篩查項(xiàng)目，通過(guò)為符合條件的個(gè)人提供常規(guī)篩查服務(wù)，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)水平。

這項(xiàng)研究在移動(dòng)篩查單元的基礎(chǔ)上，基于帶有遠(yuǎn)程人工智能輔助診斷功能的移動(dòng)CT設(shè)備，一方面為符合條件的個(gè)人提供常規(guī)篩查服務(wù)，提高現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平；另一方面，人工智能可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程、快速、準(zhǔn)確的圖像讀取，幫助放射科醫(yī)生提高診斷質(zhì)量和效率。

劉丹表示，這一設(shè)備系統(tǒng)引入了人工智能技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)更快速檢出結(jié)節(jié)，一定程度上減少漏診問(wèn)題；其次，該系統(tǒng)建立了風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，結(jié)合影像特征等對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，然后給出進(jìn)一步篩查策略或診療建議，提升判斷能力。

在前述項(xiàng)目研究期間，來(lái)自四川省3個(gè)地區(qū)的28728人登記參加本項(xiàng)隊(duì)列研究，其中19517人（67.94%）最終接受了LDCT（低劑量螺旋CT）移動(dòng)單元篩查，524例受試者（2.68%）檢出攜帶高危肺結(jié)節(jié)。經(jīng)過(guò)1年的隨訪，107例（0.55%）患者被診斷為肺癌。不同篩查地區(qū)的高危肺結(jié)節(jié)和肺癌檢出率不同，高危肺結(jié)節(jié)的檢出率為1.61%~4.52%，肺癌的檢出率為0.33%~0.83%。高危肺結(jié)節(jié)患者中，大多數(shù)（62.98%）患者及時(shí)到醫(yī)院接受了后續(xù)診療。

而除了低劑量螺旋CT的精準(zhǔn)度需要提升外，哪怕是被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”的活檢，也需要持續(xù)提升精準(zhǔn)度?！盎颊呷ゲ煌尼t(yī)療機(jī)構(gòu)找不同的醫(yī)生，判斷是否需要活檢的標(biāo)準(zhǔn)就需要統(tǒng)一和準(zhǔn)確。其次，不同機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的活檢成功率也有差異?？梢哉f(shuō)，從肺癌的診斷到治療，各個(gè)環(huán)節(jié)的診療水平差異仍然比較大?！眲⒌ぱa(bǔ)充道。

“晚期肺癌無(wú)需治療”系認(rèn)知誤區(qū)

肺癌死亡率之所以居高不下，與肺癌容易進(jìn)展、復(fù)發(fā)、耐藥等原因有關(guān)。突破肺癌治療尤其是晚期肺癌的治療，一直是惡性腫瘤治療的高地。

目前，針對(duì)在肺癌患者中占比超80%的非小細(xì)胞肺癌，如果患者處于早期手術(shù)仍是根治手段；無(wú)法耐受手術(shù)的患者，可在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論下，選擇放療、消融或其他局部治療方式。如存在高危因素，則需要在手術(shù)后進(jìn)行輔助治療，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)進(jìn)展到三期，則對(duì)患者進(jìn)行輔助治療的同時(shí)創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)；無(wú)法手術(shù)患者通常采用根治性同步放化療延長(zhǎng)生存時(shí)間。如果疾病進(jìn)入IV期，腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，可根據(jù)靶點(diǎn)選擇靶向治療，無(wú)靶點(diǎn)可根據(jù)患者情況予以化療聯(lián)合免疫治療等系統(tǒng)治療，若患者無(wú)法進(jìn)一步或治療進(jìn)展，治療目標(biāo)則轉(zhuǎn)變?yōu)榫徑馔纯?、延長(zhǎng)生命。

“得益于靶向治療、免疫治療與手術(shù)等手段的綜合運(yùn)用，部分晚期肺癌患者的生存率已經(jīng)有了顯著提升，但耐藥的問(wèn)題仍是晚期治療的挑戰(zhàn)?！眲⒌け硎?。

劉丹提到，目前一些新靶點(diǎn)的腫瘤藥物和新作用機(jī)制的腫瘤藥物給肺癌治療帶來(lái)了突破的希望，如抗體偶聯(lián)藥物（ADC）可以更有靶向性地打擊癌細(xì)胞、CAR-T療法在肺癌領(lǐng)域取得新進(jìn)展，都為肺癌治療帶來(lái)了新的希望。隨著新療法的出現(xiàn)，“肺癌無(wú)法治愈，晚期肺癌無(wú)需治療”等認(rèn)知誤區(qū)將被打破。

而除非小細(xì)胞肺癌外，肺癌中占比更少的小細(xì)胞肺癌帶來(lái)的威脅更加兇猛。僅占全部肺癌患者數(shù)15%的小細(xì)胞肺癌惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，約三分之二的小細(xì)胞肺癌患者診斷即為廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC），即癌細(xì)胞已在整個(gè)肺部累及擴(kuò)散，甚至向其他器官轉(zhuǎn)移。雖然小細(xì)胞肺癌對(duì)于化療相對(duì)敏感，但短期內(nèi)極易二次進(jìn)展，患者預(yù)后差，5年生存率僅為3%。

劉丹表示，小細(xì)胞肺癌的惡性程度較高，同時(shí)研究進(jìn)展較非小細(xì)胞肺癌更慢，目前沒(méi)有一些特別明確的靶點(diǎn)，因此從目前的肺癌治療需求來(lái)說(shuō)，小細(xì)胞肺癌是一個(gè)尚未被填補(bǔ)的高地。但更重要的，依然是在早期階段盡早發(fā)現(xiàn)肺癌。